记者丨Chemo
来源丨医学界肿瘤频道
我们都知道李开复、罗京、高仓健等大名人都曾罹患淋巴瘤，但为啥有的人治疗后能长期存活，有的人则迅速恶化殒命。并且淋巴瘤患病年龄也较广泛，老人、小孩、年轻人都有涉及。淋巴瘤究竟是怎样神奇的存在，你是否也一样困惑？
年5月11日至13日，由中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会、上海市抗癌协会和上海市抗癌协会淋巴瘤专业委员会联合主办、医院承办的第四届全国淋巴组织增生性疾病病理研讨会暨国家级继续医学教育项目“淋巴病理诊断新进展”在复旦大学上海医学院顺利召开。
会议邀请了CampoE、RosenwaldA、ChanJKC、YoungKH、CheukW等世界卫生组织淋巴瘤分类核心专家，以及众多国内知名血液病理和临床专家分别就淋巴瘤的病理诊断、研究和治疗新进展作了专题报告。
期间，界哥有幸采访了本次大会主席、医院病理科副主任李小秋教授。
话不多说，跟随界哥听听李教授是怎么剖析淋巴瘤这个多面怪兽的。
一
发病年龄跨度大，这些症状要注意！1.淋巴瘤的病理分类多达几十种，最常见的淋巴瘤有哪些种类？它们的发病比例如何？
淋巴瘤其实是一个统称，它不是一种疾病，而是一组疾病，可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤这两个大类。其中，非霍奇金淋巴瘤又可进一步细分为数十种病理亚型。但并非每种亚型都常见，目前最常见的淋巴瘤类型大概只有十来种。
从总体发病率来看，B细胞淋巴瘤大约占所有淋巴瘤的70%。其中，弥漫性大B细胞淋巴瘤最常见，约占据B细胞淋巴瘤的半壁江山。次之为小B细胞类淋巴瘤，常见的类型有滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤以及小淋巴细胞性淋巴瘤和慢性淋巴细胞性白血病等。
T细胞淋巴瘤在中国发病率相对较高，大约占0%的发病比例。其中外周T细胞淋巴瘤尤其常见，多见于成人、老年人。其中，鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤在我们中国人群中尤为多见，这种淋巴瘤多与EB病毒感染有关，常常累及鼻腔等面部中线部位。
霍奇金淋巴瘤约占所有淋巴瘤的10%左右。
.常见淋巴瘤的恶性程度如何？
淋巴瘤是基于肿瘤的组织学形态、免疫表型、分子生物学和临床特征予以分类的，根据疾病的自然病程和恶性程度，淋巴瘤可分为侵袭性、高度侵袭性和惰性淋巴瘤。
侵袭性淋巴瘤通常临床进展较快，如果不积极治疗将危及患者生命，常见的弥漫性大B细胞淋巴瘤就属于这一类。
高度侵袭性淋巴瘤则恶性程度更高，如果不治疗，患者可能在几个月、甚至几周内就迅速恶化，属于高度侵袭性的淋巴瘤包括淋巴母细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤等。
惰性淋巴瘤则相对温和，疾病发展较慢，病程也较长。部分肿瘤甚至不干预、不治疗，病人也能长期生存。不过这类淋巴瘤往往难以完全治愈。
3.淋巴瘤的发病年龄呈现怎样的特征？
淋巴瘤的发病年龄跨度较大，不同类型的淋巴瘤具有不同的发病易感人群，从儿童、青少年到成人、老年人都可发生。
绝大多数情况下淋巴瘤以中老年患者居多，男性居多。
少数病理类型，如结节硬化型霍奇金淋巴瘤，多发生在0-40岁的年轻女性；
伯基特淋巴瘤，多发生于儿童、青少年；
而慢性淋巴细胞白血病，则几乎只见于老年人。
4.淋巴瘤患者会有哪些早期症状？
淋巴瘤的症状主要表现为局部的淋巴结肿大症状和全身症状。
颈部、腋下、腹股沟等部位是主要的淋巴结分布位置，如果没有特殊原因，这些部位出现花生米、黄豆大小甚至更大的无痛性淋巴结肿大，特别是多处淋巴结肿大，要考虑是否有罹患淋巴瘤可能。
如果是结外部位发生的淋巴瘤，例如在皮肤、胃肠、鼻腔、口腔、中枢神经等其他部位也会出现相应的局部症状，例如：压迫、堵塞，并可并发出血、坏死等。
除了局部症状，淋巴肿瘤作为一种系统性疾病往往还会伴随全身症状，也叫B症状。B症状主要表现为发热、乏力、体重减轻、盗汗。
如果既出现淋巴结肿大，又伴随B症状，此时需高度警惕罹患淋巴瘤的可能。
二
淋巴瘤诊断老大难，该咋整？1.淋巴瘤的病理诊断相对较难，经常难以确诊病理类型，其重点难点主要在哪里？如果不能确定病理类型，这部分患者该怎么办？
淋巴瘤诊断主要有三大难点。第一，很多良性的、反应性淋巴组织增生形态上和恶性淋巴瘤非常相似，反之，部分恶性淋巴瘤也可以伪装得貌似良性病变，这些似是而非的情形，没有经过专门训练的病理医生不易区分，容易发生误诊。
第二大难点是淋巴肿瘤的病理类型非常多，不同类型肿瘤的形态、临床表现各不一样。这就要求病理医生在进行病理诊断时，需结合患者的临床特点、病理特点，并对各种类型的诊断标准熟稔于心，提高综合判断的准确性。
第三大难点在于，淋巴瘤除了病理类型多，每一种类型的病理表现也变化多端。比如弥漫性大B细胞淋巴瘤，颇有“一千个读者就有一千个哈姆雷特”的意思，不同的弥漫性大B细胞淋巴瘤形态各异，类型内个体差异较大，认识一种弥漫性大B细胞淋巴瘤，不代表能够认识所有的弥漫大B细胞淋巴瘤。
如何克服这三大难点呢？
首先，作为病理医生需要夯实专业基础，并熟知淋巴瘤相应的临床、病理知识并善于结合临床所见做判断，除了显微镜下看到的特征，还要看患者的临床表现是否支持肿瘤的诊断。
第二，随着精准医学、分子生物学的发展，除了依靠病理医生的自身功底、诊断经验从组织学和细胞层面进行鉴别，还可以从蛋白层面、基因层面进行生物标志物和基因检测，以帮助我们更加精准客观地诊断淋巴瘤。
对于病理类型十分复杂，无法最终确诊的淋巴瘤患者，我们建议可以到国内外大的会诊中心，请专业的血液病理专家予以会诊，给出一个病理会诊或咨询意见。
.穿刺诊断是损伤较小的诊断方式，在淋巴瘤病理诊断中穿刺的诊断价值如何？如何权衡穿刺和组织切片活检的应用？以何种方式获得病理诊断的标本，需要我们客观理性地看待。空芯针穿刺作为一种微创技术，深得很多临床医生和病人的欢迎，但必须清楚，穿刺也存在一定的局限性，由于获得的组织量较少，进行病理分析时容易管中窥豹，不够全面，诊断有时具有片面性甚至误导性。当然，如果穿刺的标本较好，组织足够多，诊断价值还是很高的。
通常情况下，穿刺推荐用于一些较深部位，无法通过简易手术获得标本组织的情形，如胸腔内、腹腔深部的病变组织。
但对于位于头颈部、腋下、腹股沟等浅表部位淋巴结，一般还是建议切一个完整的淋巴结作病理诊断更为理想。
除了以上两种活检手段，对于特定部位，例如胃肠道等空腔器官，还可以通过内窥镜活检获得标本组织；另外还有细针吸取活检的方式，即用注射器吸取部分淋巴瘤细胞用于细胞涂片检测，但后者通常不能作为确诊依据，通常用于初筛检查。
3.相比结内淋巴瘤，结外淋巴瘤好发部位主要在哪里？病理诊断是否更难？
结外淋巴瘤和结内淋巴瘤构成恶性淋巴瘤的两大部分。尽管大多数淋巴瘤发病于淋巴结，但也有相当一部分淋巴瘤发生在结外，结外淋巴瘤有两大经典部位，一是胃肠道，二是皮肤。
发生在胃肠道的淋巴瘤绝大多数为B细胞淋巴肿瘤，而发生在皮肤的则多为T细胞或NK细胞淋巴肿瘤。
这两个部位的淋巴瘤通常不同于淋巴结部位发生的淋巴瘤，诊断也有各自的特点。
位于皮肤的淋巴瘤，除了显微镜下观察组织形态，还需要密切结合患者的皮损大体形态。因为不同类型的皮肤淋巴瘤，往往肉眼形态不一样，而显微镜下形态反而不易区分。
消化道淋巴瘤诊断难点在于，通过胃肠镜获取的组织很少，加大了诊断的难度。这一点需要请内镜科医生予以配合，手术过程中，尽可能拿到足够多、足够好的标本组织，帮助病理医生做出更明确的诊断。
三
杜绝淋巴瘤，防治知识学起来！1.淋巴瘤有哪些高危因素，可以通过哪些手段预防？
淋巴瘤高危因素主要涉及生物、物理、化学以及遗传因素等。
首先微生物感染，如EB病毒感染跟多种淋巴瘤发病相关，包括霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤，以及其他B细胞淋巴瘤和T细胞或NK细胞淋巴瘤等，而乙肝病毒感染、HIV病毒感染也会增加相应的淋巴瘤的风险。
物理因素，比如过多接触放射线。
化学因素包括频繁接触有机溶剂、染发剂等。
另外不良的生活习惯也会增加淋巴瘤发病风险，例如长期熬夜，摄入过多动物蛋白等。
遗传因素中，携带遗传基因，易感性高的人群淋巴瘤发病风险也会增加。
此外，还有很多未知的因素影响着淋巴瘤的发生。无论如何，我们可以先从可以预防的部分做起，例如及时治疗病毒感染、远离有害物理化学因素，改变生活习惯，多锻炼身体增强免疫力等。
.目前淋巴瘤的主要治疗手段有哪些，近年来有哪些重要进展？
淋巴瘤的传统治疗手段包括化疗、放射线治疗和骨髓移植等，少数病人可以通过外科治疗切除淋巴瘤肿块，但外科治疗通常不能彻底治愈，还需要辅以系统性治疗。
放射线治疗是常用的治疗恶性淋巴瘤的规范治疗手段，对于早期的、某些类型的淋巴瘤，比如病灶局限的黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤、结外NK/T细胞淋巴瘤，有时单纯使用放疗就可以治愈。
与放疗相比，化学治疗则是恶性淋巴瘤的一种最常用的治疗方法。化疗的治疗原则是联合用药，多疗程，维持治疗。使用化疗手段治疗恶性淋巴瘤的时候，可以多种药物联合，使得在治疗功效叠加的同时，保持副作用不相互叠加，以此有效地治疗恶性淋巴瘤。
骨髓移植也是一种传统的治疗手段，但并非所有的恶性淋巴瘤均需要进行骨髓移植。
此外，近十年淋巴瘤的靶向治疗也出现了很多重要进展，例如可以根据肿瘤细胞表面特异性抗原选择针对性的单克隆抗体，以及根据淋巴瘤基因、分子表达的特异性，选择有效的小分子药物，阻断肿瘤细胞信号传导、代谢路径，达到抗肿瘤作用。而近年兴起的生物免疫治疗也在探索应用之中。
专家简介李小秋教授，主任医师、博士生导师。医院病理科副主任、淋巴造血病理专科负责人。擅长各种良、恶性淋巴组织增生性疾病以及头颈部肿瘤的诊断与鉴别。发表学术论文70余篇。曾于和年分别受国际癌症研究机构邀请，参与世界卫生组织头颈部肿瘤和消化系统肿瘤分类两本蓝皮书中有关淋巴瘤章节的编写。
现兼任中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会常务委员暨病理学组副组长、青年学术委员会副主任委员、中华医学会病理学分会淋巴造血疾病学组副组长、CSCO中国淋巴瘤联盟常务委员、中国病理学工作者委员会淋巴瘤专业委员暨副组长、中国医疗保健国际交流促进会病理专业委员会常务委员、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会血液病理工作组副组长、上海市抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员、上海－渥太华联合医学院特聘授课教师等。
目前还担任《中华临床医师杂志》学术委员会委员，《中华病理学杂志》、《诊断病理学杂志》、《白血病?淋巴瘤》、《临床与实验病理学杂志》、《TheAmericanJournalofSurgicalPathology中文版》编委或通信编委，以及《中华血液学杂志》、《中国肿瘤临床》、《中国癌症杂志》特邀审稿专家。
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